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COVID bei Säuglingen und Kleinkindern: Kann Stillen das Risiko vermindern?

Mutter, die Kleinkindtochter stillt

Die steigenden Impfraten bei den Erwachsenen verlagern das Infektionsgeschehen zunehmend in Schulen und Kindergärten. Dabei werden auch immer mehr stillende Mütter geimpft. Einiges deutet darauf hin, dass ihre Muttermilch das Infektionsrisiko ihrer Kinder senken kann.

In einem Interview mit Puls24 sagte Bundeskanzler Sebastian Kurz (VP) kürzlich, dass sich mit den für 19. Mai anvisierten Öffnungsschritten vor allem junge Menschen mit SARS-CoV-2 anstecken werden, z.B. in der Schule. Er hoffe dabei, dass es bei den Infektionen unter den Jungen nicht automatisch zu mehr Hospitalisierungen kommen werde. Das ganze Land solle deswegen jedenfalls, so Kurz, nicht zugesperrt werden.1  Gesundheitsminister Dr. Wolfgang Mückstein (Grüne) sagte neulich in einem „Presse“-Interview, dass es eine andere Teststrategie in den Schulen brauche. Er wolle dabei dreimal pro Woche „anständige“ PCR-Tests – ab Herbst: „Logistisch muss das gut vorbereitet werden, aber September ist realistisch.“ Im selben Interview hält Mückstein es jedoch für wahrscheinlich, „dass die Jüngeren immer öfter an COVID erkranken, was für sie wie eine Grippe sein wird, und die Älteren sich in den nächsten Jahren regelmäßig impfen lassen müssen“.2

Die von der Regierung anvisierten Öffnungsschritte und künftigen Teststrategien, sowie der wachsende Anteil Geimpfter unter den Erwachsenen, lassen darauf schließen, dass sich die pandemische Situation in Österreich vermehrt auf Kinder verlagern wird. Das führt zu massiver Verunsicherung bei einigen Eltern von Kindern im Kindergarten- und Schulalter. „Grundsätzlich muss gesagt werden, dass in Österreich eine Schulpflicht für über Sechsjährige herrscht“, sagt Dr. George Zabaneh, Kinderfacharzt in der Klinik Floridsdorf, stellvertretender Leiter des Impfreferats der Ärztekammer für Wien, Leiter einer Gemeinschaftspraxis in der Seestadt und selbst Vater zweier Töchter. „Bei Kindern im Kindergartenalter muss zwischen sozialen und die Bildung betreffenden Faktoren sowie der Infektionsgefahr abgewogen werden; das ist eine individuelle Entscheidung.“

Schutz der Kinder essenziell

Symptomatische Verläufe bei SARS-CoV-2-Infektionen sind bei Kindern zwar seltener und leichter als bei Erwachsenen. Bei rund 10% der Kinder unter einem Jahr und rund 7% der Kinder zwischen einem und fünf Jahren verläuft die Virusinfektion dennoch schwer bis lebensgefährlich.3,4 In Österreich wurden laut Gesundheit Österreich GmbH bis Februar 2021 rund 700 Kinder mit einer COVID-Infektion hospitalisiert.5

In seltenen Fällen (ca. 0,1%) kann das Virus selbst bei Kindern mit asymptomatischen Verläufen ein bis zwei Monate nach der Infektion das gefürchtete „Multisystem Inflammatory Syndrome in Children“ (MIS-C) bzw. „Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome“ (PIMS) auslösen. Es handelt sich dabei um eine überschießende Entzündungsreaktion, die durch schwere kardiologische, neurologische und hämatologische Symptome gekennzeichnet ist, potenziell Langzeitschäden nach sich ziehen und selten sogar zum Tod führen kann.6

Darüber hinaus gibt es erste Hinweise auf lang andauernde Beeinträchtigungen nach ausgeheilten COVID-Erkrankungen bei Erwachsenen, neuere Erkenntnisse lassen auch auf persistierende Symptome über 12 Wochen hinaus bei 10–15 Prozent der Kinder schließen.7-11

Nicht zuletzt können Kinder das Virus auf andere, und damit auch auf die derzeit noch größtenteils ungeimpfte Elterngeneration, übertragen.12-15 Es ist daher essenziell, Kinder vor Infektionen so gut wie möglich zu schützen.

Passive Schutzwirkung durch Antikörper in der Muttermilch

Seit den letzten zehn Monaten sind mehrere COVID-19-Impfungen verfügbar, einschließlich der mRNA-basierten Impfsera BNT162b2 Pfizer/BioNTech oder mRNA-1273 Moderna, die weltweit bereits millionenfach verabreicht wurden. Keines der verfügbaren Vakzine ist derzeit für die Anwendung bei Kindern unter 16 Jahren zugelassen.

Mit Zulassungen für Kinder zwischen 12 und 15 Jahren kann frühestens ab dem Herbst 2021 gerechnet werden. Bis zum Frühjahr 2022 hofft der Impfhersteller Pfizer, grünes Licht von den Zulassungsbehörden für die Anwendung bei Kindern zwischen 6 Monaten und 12 Jahren zu erhalten.16,17

Bis Impfungen für Kinder zugelassen sind oder durch Impfen eine Herdenimmunität erreicht wird, könnte es jedoch eine weitere Möglichkeit geben, Kinder vor Infektionen mit SARS-CoV-2 zu schützen, nämlich durch die Verabreichung von Antikörpern über die Muttermilch von geimpften Müttern oder Spenderinnen. Dass diese Route funktioniert, weiß man spätestens seit der Beobachtung, dass nach einer Infektion von schwangeren oder stillenden Frauen Antikörper gegen das SARS-CoV-2-Spike-Protein in die Muttermilch übertragen wurden.18

In den USA hat dies einen regelrechten Hype ausgelöst: Um Kinder in den Genuss der potenziell schützenden Antikörper zu bringen, teilen geimpfte Mütter dort nun ihre Muttermilch mit Kindern anderer Mütter. Frauen, die bereits seit Monaten abgestillt haben, versuchen, mit speziellen Stimulationstechniken den Milchfluss wieder in Gang zu bringen.19

Insgesamt drei bereits veröffentlichte Publikationen sowie zwei Studien, die derzeit noch als Pre-Print vorliegen, belegten zwischen März und April den Übergang von Impfstoff-induzierten Antikörpern gegen SARS-CoV-2 vom Serum in die Muttermilch von Frauen, die sich mit den Impfstoffen BNT162b2 Pfizer/BioNTech oder mRNA-1273 Moderna/NIH impfen hatten lassen.20-24  „Es gibt derzeit noch nichts Greifbares, da die Studienlage sehr dünn ist“, fasst Zabaneh den Stand der Wissenschaft zusammen. „Was bisher bekannt ist, lässt aber vermuten, dass es einen positiven Effekt auf gestillte Kinder von geimpften Müttern geben könnte.“

Die Studien im Detail

In den fünf Untersuchungen konnten rund 20 Tage nach der ersten Impfung Antikörper gegen das Spike-Protein von Sars-CoV-2 in der Muttermilch nachgewiesen werden – parallel zu den im Serum beobachteten Antikörperspiegeln. Zu diesem Zeitpunkt detektierten alle Forschungsgruppen signifikant erhöhte Spiegel von IgG und IgA verglichen mit den Spiegeln vor der Impfung. Während jedoch die IgG-Konzentrationen in der Muttermilch infolge der 2. Impfdosis weiter anstiegen und dann über den maximalen Untersuchungszeitraum von 80 Tagen in der Muttermilch konstant hoch blieben, nahmen die IgA-Spiegel zuerst progressiv zu, um kurz nach der zweiten Impfung ein Maximum zu erreichen und dann langsam wieder abzufallen.21

Die Dominanz der IgG-Antikörper über IgA dürfte ein Resultat der intramuskulären Verabreichung des Impfstoffes sein, da IgA-Antikörper hauptsächlich bei Kontakt eines Antigens über eine Mukosa-Oberfläche gebildet werden. Frauen, die eine SARS-CoV-2-Infektion durchgemacht hatten, bildeten, wahrscheinlich aufgrund des viralen Übertragungsweges über die Schleimhaut, IgA als Hauptantikörper in der Muttermilch aus. IgA ist mit 90% die häufigste Antikörperklasse in der Muttermilch und kann aufgrund seiner höheren Resistenz gegenüber enzymatischen Abbauprozessen seine Schutzwirkung nicht nur in der Mund-Nasenhöhle und im Darm, sondern auch in den gesamten Atemwegen und dem gesamten Gastrointestinaltrakt entfalten.25-27

Die Antikörper aus der Muttermilch von gegen SARS-CoV-2 geimpften Frauen könnten jedoch andere Vorteile haben: So konnte in allen Muttermilchproben von 10 geimpften Frauen IgG- und IgA- Antikörper nachgewiesen werden, die fähig waren, das Virus zu neutralisieren.23 Das ist eine gute Nachricht, da es bedeutet, dass die Antikörper die Fähigkeit des Virus unterbinden, eine Wirtszelle zu infizieren, und somit die virale Ausbreitung verhindern können. Dem gegenüber hatten nur 62% der Muttermilchproben  von Müttern, die eine SARS-CoV-2-Infektion durchgemacht hatten, virus-neutralisierende Fähigkeiten.28 Darüber hinaus wurde mehrfach gezeigt, dass IgG aus der Muttermilch mit einer Immunität von Neugeborenen gegenüber viralen Erkrankungen, darunter auch Atemwegserkrankungen mit dem Respiratory Syncytial Virus, korrelierte.29-31

Impfempfehlung für stillende Mütter

Zu Beginn der Impfkampagnen geisterten immer wieder Empfehlungen durch die sozialen Medien, direkt nach einer Impfung Muttermilch abzupumpen und zu verwerfen. Die Unsicherheiten in Bezug auf die Impfungen von stillenden Müttern waren größtenteils darauf zurückzuführen, dass solche Frauen von den Zulassungsstudien der Impfungen ausgeschlossen waren. Für eine schädliche Wirkung von Impfbestandteilen auf das gestillte Kind gibt es jedoch keinerlei Indizien, erklärt Zabaneh: „Während es noch zu wenige Daten gibt, ob Impfungen in der Schwangerschaft sicher sind, gibt es bei den derzeitigen, von der EMA zugelassenen COVID-19-Impfstoffen aus momentaner Sicht keine Bedenken dazu in der Stillzeit. Man kann sich also sicher impfen lassen, obwohl von Herstellerseite diesbezüglich noch keine konkrete Empfehlung kommuniziert wurde.“ (Anmerkung: am 29.4.2021 wurde eine starke Empfehlung für die COVID-19-Schutzimpfung bei Schwangeren durch das Nationale Impfgremium herausgegeben; Schwangere können sich ab sofort zur Impfung anmelden.)

Auch die weltweit tätige Academy of Breastfeeding Medicine erklärt in einem eigens herausgegebenen Statement, dass mRNA-Moleküle aus den Impfungen von Pfizer und Moderna nur von kurzer Lebensdauer sind und es keinen möglichen Übertragungsweg in die Muttermilch gibt. Die Organisation empfiehlt darüber hinaus, potenzielle unbekannte Risiken gegen den potenziellen Nutzen des Schutzes für das Baby über den passiven Transfer von Antikörpern aus der Muttermilch abzuwiegen.32

Eine akute COVID-Infektion ist übrigens ebenfalls kein Grund abzustillen: In der Muttermilch wurden bisher keine Viren gefunden, lediglich Antikörper dagegen.28 Die internationale Organisation für Stillberatung La Leche Liga empfiehlt darüber hinaus, bei einer Infektion der Mutter das Stillen keinesfalls zu unterbrechen, da dies das Risiko des bereits exponierten Säuglings, krank zu werden, erhöhen kann.33

Langzeiteffekt bei der passiven Schutzwirkung unwahrscheinlich

Aktuell ist der Stand der Forschung noch nicht ausgereift genug, um sagen zu können, ob gestillte Kinder von gegen SARS-CoV-2 geimpften Müttern sich seltener oder schwächer mit dem Virus infizieren können. Schaden könne das Stillen in dieser Konstellation jedoch jedenfalls nicht.

Dabei ist die Schutzwirkung der Muttermilch bei Kindern, die täglich mehrmals gestillt werden, mutmaßlich höher als bei Kindern, die nur gelegentlich etwas Muttermilch bekommen. Forscher vermuten, dass der passive Impfschutz einer einzelnen Muttermilch-„Dosis“ nur zwischen einigen Stunden oder Tagen anhalte.19 Darüber hinaus ist noch nichts über die Langlebigkeit der Antikörperspiegel in der Muttermilch bekannt. „Genauso wie die Serumspiegel der Antikörper nach der Impfung abnehmen, nimmt auch die Antikörperkonzentration in der Muttermilch ab. Es gibt keinen Langzeiteffekt“, resümiert Zabaneh.

Was darüber hinaus die Sicherheit von Kindern im Kindergarten erhöhen könnte? „Ich würde mich um einiges wohler fühlen, wenn ein Großteil der Pädagogen geimpft wäre“, hofft Zabaneh, dessen eigene Tochter bald in den Kindergarten kommen soll. „Von Kleinkindern zu verlangen, Masken zu tragen, ist jedenfalls keine Option.“

Initiative sichere Bildung

Aktuell läuft die Petition „Initiative sichere Bildung“, die von 66 Eltern, Großeltern, Lehrern und Medizinern ins Leben gerufen wurde, und fünf Forderungen aufgestellt hat:

  1. Ausrollung der PCR-Gurgel-Tests bzw. PCR-Lolli-Tests auf ganz Österreich
  2. Mobile Luftreiniger und CO2-Messgeräte
  3. Kein Vollbetrieb in den Schulen, bis PCR-Gurgel-Tests dreimal wöchentlich möglich sind.
  4. Maskentragepflicht gemäß WHO-Empfehlungen für Schüler im Unterricht
  5. Kontaktregelungen bei positivem Fall in der Gruppe bzw. Klasse

Bei Interesse können Sie diese Petition hier unterschreiben.

Referenzen
  1. Kurz: „Dass Ansteckungen steigen, wenn wir öffnen, wird absolut stattfinden“ PULS24.at, 23. Apr 2021
  2. Mückstein: „Genesen, getestet, geimpft: Das ist nicht gleichwertig“. Die Presse, 23. April 2021, abgerufen am 28. April 2021
  3. Zavascki AP et al. Clinical Characteristics of Covid-19 in China. N Engl J Med. 2020 May 7; 382(19): 1859. doi: 10.1056/NEJMc2005203.
  4. Dong Y et al. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. J Emerg Med. 2020 Apr; 58(4): 712–713. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.04.006
  5. Mehr als 700 Kinder und Teenager im Spital – bis Ende Februar. Medonline.at, veröffentlicht am 28. April 2021 (abgerufen am 28.4.2021)
  6. Jones VG et al. COVID-19 and Kawasaki Disease: Novel Virus and Novel Case. Hosp Pediatr. 2020 Jun; 10(6): 537–540. doi: 10.1542/hpeds.2020-0123.
  7. Havervall S et al. Symptoms and Functional Impairment Assessed 8 Months After Mild COVID-19 Among Health Care Workers. JAMA. 2021 Apr 7. doi: 10.1001/jama.2021.5612.
  8. Buonsenso D et al. Preliminary Evidence on Long COVID in children. Veröffentlicht auf medRxiv am 26. Jänner 2021, doi: 10.1101/2021.01.23.21250375 (Preprint, abgerufen am 27.4.2021)
  9. Say D et al. Post-acute COVID-19 outcomes in children with mild and asymptomatic disease. Lancet Child Adolesc Health. 2021 Apr 20:S2352-4642(21)00124-3. doi: 10.1016/S2352-4642(21)00124-3.
  10. Die stille Gefahr: Long Covid & mögliche Spätfolgen bei Kindern. medonline.at, 18. Dezember 2020
  11. Office for National Statistics. Update on long COVID prevalence estimate. 1. Februar 2021 (abgerufen am 27.4.2021)
  12. Ludvigsson JF et al. Children are unlikely to be the main drivers of the COVID-19 pandemic – A systematic review. Acta Paediatr, 2020. 109(8): p. 1525–1530. 10. doi: 10.1111/apa.15371.
  13. Forbes H et al. Association between living with children and outcomes from covid-19: OpenSAFELY cohort study of 12 million adults in England. BMJ. 2021 Mar 18; 372: n628. doi: 10.1136/bmj.n628.
  14. Paul LA et al. Pediatric household transmission of SARS-CoV-2 infection. Veröffentlicht auf medRxiv am 31.3.2021, doi: 10.1101/2021.03.29.21254565 (Preprint, abgerufen am 27.4.2021)
  15. Li F et al. Household transmission of SARS-CoV-2 and risk factors for susceptibility and infectivity in Wuhan: a retrospective observational study. Lancet Infect Dis. 2021 May; 21(5): 617–628. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30981-6.
  16. Pressemeldung „Pfizer and BioNTech Request Regulatory Agencies Expand Emergency Use of Their COVID-19 Vaccine to Adolescents“, Biontech, New York and Mainz, Germany, 9. April 2021 (abgerufen am 27.4.2021)
  17. Pfizer, Studies in additional populations: Children under 12. (abgerufen am 27.4.2021)
  18. Fox A et al. Robust and Specific Secretory IgA Against SARS-CoV-2 Detected in Human Milk. iScience. 2020 Nov 20; 23(11): 101735. doi: 10.1016/j.isci.2020.101735.
  19. Vaccinated Mothers Are Trying to Give Babies Antibodies via Breast Milk. New York Times – Artikel vom 14. April 2021
  20. Gray KJ et al. COVID-19 vaccine response in pregnant and lactating women: a cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2021 Mar 24: S0002-9378(21)00187-3. doi: 10.1016/j.ajog.2021.03.023.
  21. Kelly JC et al. Anti-severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 antibodies induced in breast milk after Pfizer-BioNTech/BNT162b2 vaccination. Am J Obstet Gynecol. 2021 Mar 31: S0002-9378(21)00211-8. doi: 10.1016/j.ajog.2021.03.031.
  22. Perl SH et al. SARS-CoV-2-Specific Antibodies in Breast Milk After COVID-19 Vaccination of Breastfeeding Women. JAMA. 2021 Apr 12. doi: 10.1001/jama.2021.5782.
  23. Rosenberg Friedman M et al. BNT162b2 COVID-19 mRNA vaccine elicits a rapid and synchronized antibody response in blood and milk of breastfeeding women. Veröffentlicht auf medRxiv am 8. März 2021. doi: 10.1101/2021.03.06.21252603. (abgerufen am 27.April 2021)
  24. Baird JK et al. SARS-CoV-2 antibodies detected in human breast milk post-vaccination. Veröffentlicht auf medRxiv am 10. März 2021. doi: 10.1101/2021.02.23.21252328. (abgerufen am 27.April 2021)
  25. Fouda GG et al. Systemic administration of an HIV-1 broadly neutralizing dimeric IgA yields mucosal secretory IgA and virus neutralization. Mucosal Immunol. 2017 Jan; 10(1): 228–237. doi: 10.1038/mi.2016.32.
  26. Hurley WL et al. Perspectives on immunoglobulins in colostrum and milk. Nutrients. 2011 Apr; 3(4): 442–74. doi: 10.3390/nu3040442.
  27. Demers-Mathieu V et al. Comparison of Human Milk Immunoglobulin Survival during Gastric Digestion between Preterm and Term Infants. Nutrients. 2018 May 17; 10(5): 631. doi: 10.3390/nu10050631.
  28. Pace RM et al. Characterization of SARS-CoV-2 RNA, Antibodies, and Neutralizing Capacity in Milk Produced by Women with COVID-19. mBio. 2021 Feb 9; 12(1): e03192-20. doi: 10.1128/mBio.03192-20.
  29. Fouda GG et al. HIV-specific functional antibody responses in breast milk mirror those in plasma and are primarily mediated by IgG antibodies. J Virol. 2011; 85(18): 9555–9567. doi: 10.1128/JVI.05174-11.
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  31. Lueangsakulthai J et al. Survival of Recombinant Monoclonal Antibodies (IgG, IgA and sIgA) Versus Naturally-Occurring Antibodies (IgG and sIgA/IgA) in an Ex Vivo Infant Digestion Model. Nutrients. 2020 Feb 27;12(3):621. doi: 10.3390/nu12030621. 
  32. Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Statement: Considerations for COVID-19 Vaccination in Lactation. 14. Dezember 2020, abgerufen am 27.4.2021
  33. La Leche Liga International, Babys während einer Infektion durch Coronavirus (2019-nCoV; COVID-19) und anderer Atemwegsinfektionen stillen. 19. Februar 2020, abgerufen am 27. April 2021.

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