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Jahrestagung der ÖGP 2020 virtuell

Tabakkontrolle, E-Zigaretten und EVALI

Female feet with picture no smoking painted on the grey sidewalk.

Der Schutz von Jugendlichen und Nichtrauchern vor Tabakkonsum ist in Österreich noch immer nicht ausreichend, bemängelt Univ.-Prof.em. Dr. Manfred Neuberger von der Initiative Ärzte gegen Raucherschäden im Rahmen der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP). Als problematisch betrachtet Neuberger E-Zigaretten und andere Dampfprodukte, die oft als Einstieg in die Nikotinsucht dienen und oft zu aggressiv beworben werden. Nicht zuletzt hat auch EVALI gezeigt, dass wir längst nicht alles über Langzeitauswirkungen dieser Tabakprodukte wissen.

„In Österreich und seinen Nachbarländern wurde der Gipfel an Raucherkrankheiten inklusive Mortalität bei Männern bereits 1974 erreicht und sinkt seitdem stetig“, berichtet Univ.-Prof.em. Dr. Manfred Neuberger, Past President der Initiative Ärzte gegen Raucherschäden, Zentrum für Public Health, Med Uni Wien. „Bei Frauen dagegen steigt die Prävalenz leider noch immer an – die Spitze der Raucherkrankheiten wird aufgrund der Latenzzeiten erst für das Jahr 2032 prognostiziert. EU-weit wurde dieser Gipfel bereits 2019 überschritten, die Situation in Österreich ist leider sehr besorgniserregend.“1

Maßnahmen zeigen Wirkung

Im aktuellen Tobacco Control Ranking der European Cancer Leagues aus 2020 – nach Einführen der Tabakkontrolle in Österreich im 1. November 2019 – zeigt sich für Österreich eine Verbesserung (vom Platz 35 auf den Platz 20). „Maßnahmen wie rauchfreie Gastronomie, durchgeführte Kontrollen und die Gleichstellung von E-Zigaretten mit Zigaretten und Shishas seit November 2019 zeigen Wirkung“, freut sich Neuberger. Dennoch gibt es viel zu tun: In Ländern wie Großbritannien, Frankreich, Norwegen, Finnland oder Israel ist das Rauchen als Luftverschmutzung anerkannt. „Damit ist auch die soziale Akzeptanz gesunken, die Verführung Jugendlicher wird schwerer und Rauchern wird der Weg zum Nichtraucher erleichtert“, so Neuberger.

Sorgenkind E-Zigaretten

„E-Zigaretten wurden so entwickelt, dass sie heute sehr steile und hohe Anstiege der Nikotin-Blutkonzentration verursachen, was für die Sucht entscheidend ist“, gibt sich Neuberger besorgt und meint: „Das Ziel der Industrie ist es, junge Nikotin-Abhängige zu schaffen und es den Konsumenten schwerer zu machen, ihr Produkt zu verlassen.“2

„Einen Rückschlag hat die E-Zigaretten-Industrie durch Fälle der akuten Dampferkrankheit EVALI erlitten“, informiert er weiter (siehe Kasten 1). „Daraus hat man gelernt, dass es auch akute Wirkungen des Dampfens gibt, insbesondere wenn der Dampf mit Additiven wie Vitamin-E-Acetat versetzt ist. Aber nicht alle E-Zigaretten, die zu dieser Erkrankung geführt haben, enthielten dieses Additiv“, betont Neuberger. „Solange Additive nicht strenger reguliert werden, ist immer wieder mit solchen Erkrankungen zu rechnen.“

EVALI – „e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury“

Diese akute Form der Lungenschädigung ist vor allem in den USA beschrieben worden. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) berichteten erstmals im August 2019 über die epidemische Zunahme schwerer Lungenschädigung im Zusammenhang mit dem Konsum bestimmter Produkte, die mittels E-Zigaretten inhaliert wurden1. Mehr als 2.800 Hospitalisierungen und 68 Todesfälle wurden mit EVALI in Verbindung gebracht. Die meisten Patienten waren zudem gesund und jung (<35 Jahre). Im CT war eine schwere Lungenschädigung zu sehen, vor allem infiltrative bilaterale Veränderungen (Milchglasinflitrate und Konsolidierungen) über die gesamte Lunge diffus verteilt.

Schließlich konnte nachgewiesen werden, dass in 94 Prozent dieser Fälle Vitamin-E-Acetat2 EVALI ausgelöst hat. Der Rückgang der Inzidenzen wurde auf das Entfernen von Vitamin-E-Acetat aus den Produkten zurückgeführt.

Allerdings wurden erste Fälle von Lungenschäden bereits 2012 beschrieben, die mit E-Zigaretten oder anderen Dampf-Geräten assoziiert waren. Und auch weiterhin werden immer wieder Fälle von EVALI berichtet, die nicht mit Vitamin-E-Acetat in Verbindung stehen. Die pathologischen Erscheinungsformen sind unterschiedlich und reichen von der kongestiven Pneumonie über akute Alveolarschädigungen bis hin zu interstitieller Lungenerkrankung. Im April 2020 wurde die Hypothese aufgestellt, dass EVALI mehrere Formen von Lungenschädigungen umfasst und eine Vielzahl von Bestandteilen für die toxischen Reaktionen verantwortlich ist.3

  1. Kalininskiy et al., Lancet Respir Med 2019; 7(12):1017–1026
  2. Blount et al., N Engl J Med 2020; 382(8):697–705; 3 Stanbrook & Drazen, N Engl J Med 2020; 382:1649–1650

Tobacco Act 2015

Mit dem Tobacco Act 2015 ist Österreich eine Verpflichtung eingegangen auch nikotinfreie E-Zigaretten einzuschließen und hat sich verpflichtet, bezüglich Tabakwerbung aktiv zu werden. „Dies funktioniert in vielen Bereichen noch nicht“, bemängelt Neuberger. Auch die Tobacco Directive der EU hat sich hierzulande noch nicht ganz durchgesetzt. „Zumindest sind 2019 die Innenräume besser definiert und 2020 Raucherboxen in Casinos verboten worden“, zeigt sich Neuberger optimistisch. Auch hat der Verfassungsgerichtshof 2017 entschieden, dass die Gleichstellung der E-Zigarette mit und ohne Nikotin durchaus nicht den Freiheitsrechten bzw. Geschäftsmöglichkeiten widerspricht, weil der Schutz der Gesundheit der Konsumenten – vor allem der Schutz jungen Menschen – vorrangig ist.

Shishas & E-Zigaretten sind Einstieg für Schüler

Eine Umfrage von Schülern zwischen 13 und 16 Jahren aus fünf Bundesländern hat ergeben, dass 38,4 Prozent bereits Erfahrung mit Tabak hatten, wobei mehr Mädchen als Buben rauchten.3 „Das tägliche Rauchen hat abgenommen, aber das Gelegenheitsrauchen im Sinne von wöchentlichem Party-Rauchen hat zugenommen“, berichtet Neuberger. „Eine Rolle beim Einstieg in die Nikotinsucht kommt dem Konsum von Shishas und E-Zigaretten zu.“ Die Studie hat auch gezeigt, dass nicht nur Freunde und Familie, sondern auch Trafikanten und der Zigaretten-Automat eine wichtige Quelle für die Beschaffung der Zigaretten durch 13- bis 16-Jährige darstellt –, obwohl es zum Zeitpunkt der Studie gar nicht möglich sein sollte, an diesen Orten unter 18 Jahren Zigaretten zu kaufen. Vor allem Buben gehen häufig in die Trafik, um Zigaretten zu bekommen, Mädchen häufiger zum Automaten. Das Internet spielt noch eine geringe Rolle.

Psychiatrische Erkrankungen und Rauchen

„Beinahe jede zweite Zigarette wird von einem psychisch Kranken geraucht“, betont Prim. Dr. Christoph Silberbauer, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin, Salzkammergut Klinikum Vöcklabruck1. Die Raucherprävalenz nimmt mit dem Schweregrad der psychischen Erkrankung zu2 und psychiatrisch Erkrankte sind sehr starke Raucher, die sehr viele Zigaretten rauchen– dementsprechend hoch sind auch die Todesraten bei schweren psychiatrischen Erkrankungen wie Schizophrenie (145%), der bipolaren Erkrankung (57%) und schweren Depressionen (95%) im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung3. Die Lebenserwartung ist bei rauchenden Patienten mit psychischen Erkrankungen um 25 Jahre verkürzt – hauptsächlich aufgrund von tabakassoziierten Erkrankungen1 und die Mortalität ist in den letzten Jahren gestiegen im Gegensatz zur rauchenden Allgemeinbevölkerung. „Offensichtlich kommen die Rauchpräventionsprogramme bei Patienten mit psychischen Erkrankungen nicht an“, vermutet Silberbauer.

Auswirkungen des Rauchstopps

Eine Meta-Analyse von 26 Studien konnte zeigen, dass der Rauchstopp keine negativen Auswirkungen auf die psychische Gesundheit hat: keine vermehrte Depressivität oder Ängstlichkeit, sondern weniger Stress und gesteigerte Lebensqualität.4

Silberbauer: „Die Motivation zum Therapieerfolg liegt darin, jedem Raucher ein Therapienagebot zu machen als Basis bei jedem Arzt-Kontakt: ,Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange‘ oder ,Ask, Advise, Refer‘ oder ,Very Brief Advice‘. Unterstützt kann dies durch CO-Messungen der Ausatemluft mittels Smokerlyzer werden.“

Weitere unterstützende Rahmenbedingungen wie generelles Rauchverbot auf Stationen und im Krankenhausareal sowie eine rauchfreie Kultur in der Gesellschaft wären laut Silberbauer sehr wünschenswert. Kritisch sieht er E-Zigaretten zur Raucherentwöhnung.

  1. Rüther et al., Europ Psych 2014; 29:65–82
  2. Mendelsohn et al., Australasian Psychiatry 2015: 23(1):37–43
  3. Callaghan et al., J Psych Res 2014; 48:102–110
  4. Taylor et al., BMJ 2014; Feb 13; 348

Schlussfolgerungen für Österreich

  • Der Jugendschutz ist immer noch insuffizient, die Preise für Tabakwaren sind zu niedrig und der Zugang zu leicht.
  • Österreich hat den Corona-Lockdown nicht wie andere Länder (z.B. Südafrika) genützt, um Tabakverkauf zu reduzieren.
  • Im Gegenteil: Mit großer Anzahl von Tabakverkaufsstellen werden Kinder mit Waren für Kinder gelockt, die Werbung ist uneingeschränkt, Rauchen akzeptiert und weiterhin werden Zigarettenautomaten an Orten wie Schulwegen platziert.
  • Mystery Shopping von unabhängigen Institutionen ist in den meisten Bundesländern noch nicht etabliert.
  • Das Verbot des Rauchens in Autos, die Kinder mitführen, wird kaum kontrolliert.
  • Das Rauchen in der Gastronomie ist leider noch nicht ganz verschwunden, es ist besser geworden, aber systematisch kontrolliert wurde es nur in Wien (2019).
  • Die Aromen (wie z.B. Menthol seit Mai 2020) sind durch die EU zwar verboten, aber das Verbot wird durch Dampfer, E-Zigaretten, Zigarillos etc. umgangen.
  • Andere, neue Nikotinprodukte (wie Skruf) werden als Einstieg in die Nikotinsucht verwendet sowie illegale Drogen, die mithilfe von E-Zigaretten in die Lunge inhaliert werden (durch sogenanntes Dripping).
  • Es gibt neue Additive als Suchtverstärker, Chemikalien durch Zusatzstoffe wie Keten oder Diacetyl, das bereits von der Popcorn-Krankheit (Bronchiolitis obliterans) bekannt ist.
  • Die Aromen in den Nikotinprodukten sind für Kinder attraktiv und werden aggressiv beworben.

Neubergers abschließendes Fazit: „Was wir dringend in Österreich brauchen, sind ein Rauchverbot, ein Werbeverbot am Verkaufsort und eine werbefreie Einheitspackung.“

„Rauch und Dampf in Österreich“, wissenschaftliche Sitzung im Rahmen der virtuellen 44. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP), 16.10.20

Referenzen:
  1. Janssen F., Nicotine Tob Res 2020; 22(7):1210–1220
  2. Ploom Inc. Patent, World Intellectual Property organization, https:// www.wipo.int/portal/en/; https://www.reuters.com/investigates/special-report/juul-ecigarette/
  3. Berger et al., Int J Occup Environ Med 2020; 1(2): 1–9
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