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Keine Angst vor Nebenwirkungen

Corona-Impfung: „Impfen von Abwehrgeschwächten schützt die gesamte Gesellschaft“

Traurige ältere Frau

Ob Blutverdünner, Histaminintoleranz, Krebserkrankung, Multiple Sklerose – viele Menschen machen sich Sorgen, ob sie oder ihre Angehörigen eine Impfung gegen SARS-CoV-2 vertragen. Bis auf eine einzige relevante Nebenwirkung traten bisher keine Komplikationen auf, erinnert Allgemeinmediziner und Immunologe Univ.-Prof. Dr. Hermann Wolf mit Spezialgebiet Immundefizienz und Immuntherapie, Immunologische Tagesklinik Wien. Der Nutzen übersteige klar das Risiko, bei jedem Immunstatus. Gerade das Impfen von Personen mit Abwehrschwäche – „sie können ja nichts dafür“ – könnte lange Verläufe und dadurch womöglich auch Mutationen verhindern, plädiert der Facharzt für Immunologie im medonline-Interview, die jüngsten Vorreihungen in den Empfehlungen des Nationalen Impfgremiums (NIG) rasch umzusetzen.

medonline: Herr Professor Wolf, viele Menschen wollen sich zwar grundsätzlich schon gegen SARS-CoV-2 impfen lassen, fühlen sich aber über mögliche Risiken nicht ausreichend aufgeklärt und/oder haben Sorge wegen möglicher Nebenwirkungen. Was sagen Sie Ihnen als Immunologe?

Hermann Wolf: Beim Impfen gilt das Prinzip der Abwägung: Was ist schlimmer? Die Intervention des Impfens oder die Erkrankung? Das Impfen ist ein ärztlicher Sonderfall, weil hier meistens gesunde Leute behandelt werden. Auch wenn sie eine Grunderkrankung haben, wird diese durch das Impfen ja nicht direkt behandelt. Deswegen gibt es immer wieder – auch nach 100 Jahren Erfolgsgeschichte – Grundsatzdiskussionen. Aber: COVID-19 ist für relativ viele Leute ein großes Problem. Wir können eigentlich niemandem vorher wirklich sagen, welchen Verlauf er hat. Nur manchen Risikogruppen, z.B. mit genetischer Abwehrschwäche, die wir in unserer Tagesklinik betreuen, können wir sagen: „Passen Sie auf, zu 50 Prozent wird COVID bei Ihnen lebensbedrohlich.“ Aber für andere, auch Gesunde, können wir kaum etwas vorhersagen, deswegen ist die Impfung wirklich ein Segen – und eine Möglichkeit, sich prinzipiell aufzurüsten. Und da muss man natürlich alle Diskussionen unter dem Lichte dieses wichtigen Grundes für das Impfen sehen.

Auch bei Menschen mit Unverträglichkeiten, Histamin- oder Laktoseintoleranz oder mit Blutverdünnungstherapien oder umgekehrt seltene Erkrankungen wie Hämophilie etc.?

Ja, weil das hat mit der Impfung selbst nichts zu tun, sondern nur mit der i.m.-Injektion. Es gibt Hämophilie-Patienten mit genetischer Blutgerinnungsstörung, die auch gegen alle möglichen anderen Erkrankungen geimpft werden. Manche Impfungen kann man subkutan verabreichen, da wird unter Umständen die Immunantwort ein bisschen abgeschwächt sein – das ist vielleicht jetzt bei der neuen Impfung nicht zu empfehlen. Aber wie gesagt, das alles ist eigentlich nur ein Nebenthema.

Was ist dann das Hauptthema betreffend Nebenwirkungen bei der Corona-Impfung?

Das größte Thema hinsichtlich Nebenwirkungen, das uns beschäftigt, sind die ganz seltenen Allergien. Hier ist der Grund bisher ungeklärt: Man vermutet einen Zusammenhang mit Polyethylenglykol, das im Impfstoff enthalten ist. Dazu ist Ende des Jahres eine wunderbare Arbeit im NEJM1 erschienen, wo genau die Ingredienzien aufgegliedert werden – und trotzdem ist die Allergie noch immer ein seltenes Ereignis. Sie können aber auch ein Allergie-Problem haben, wenn Sie in ein orientalisches Restaurant gehen oder einen Hummer essen – es gibt so viele Situationen, wo ich damit bedroht bin. Ich will das nicht verharmlosen, aber auf der anderen Seite können wir nicht glauben, dass wir mit unseren Lebensumständen immer in völliger Sicherheit sind. Demgegenüber stelle ich den Gewinn eines Schutzes vor der COVID-Infektion.

Was ist bei Multiple Sklerose und anderen Autoimmunerkrankungen?

Bei Multipler Sklerose haben wir Studien mit anderen Impfungen, Diphtherie/Tetanus-Impfung, Grippe-Impfung, Hepatitis-Impfung, auch bei Kollagenosen wie dem systemischen Lupus erythematodes, die zeigen, dass eine Impfung keinen Schub auslösen kann. Ganz im Gegenteil: Bei der Multiplen Sklerose wurde gezeigt, dass die Diphtherie-Impfung Schübe verhindert. Das heißt, wer Diphtherie in Kombination mit Tetanus geimpft war, hat weniger Schübe der Multiplen Sklerose gehabt – wodurch auch immer. Ob das jetzt ein Bias einer kleinen Studie war oder nicht, es gibt jedenfalls für Impfungen keinen Beweis, dass sie Schübe auslösen. Trotzdem gab es immer die Regel und an die würde ich mich auch weiterhin halten: Wenn jemand eine akute, noch instabile und unbehandelte Autoimmunerkrankung hat, dann muss man diese zuerst behandeln, bevor man impft. Deswegen auch die Empfehlungen, nicht zu impfen, wenn man gerade einen Schub hat oder kurz nach einem Schub.

Etwas anderes ist es, wenn man unter Umständen mit gewissen Impfungen trotzdem auf den Plan tritt, z.B. bevor man bei einer Autoimmunerkrankung eine besonders immunsuppressive Therapie macht. Man hat nicht unbedingt einen Schub, aber vielleicht eine Verschlechterung in Sicht, muss die immunsuppressive Therapie intensivieren und schaut vorher: Wo kann ich auffrischen? Das ist aber auch eine Situation, wo die Impfungen auf keinen Fall etwas Schlechtes machen.

In den Empfehlungen des Nationalen Impfgremiums (NIG)2 mit sieben Prioritäten (PGR 1–7) sind einige medizinische Indikationen kürzlich in die Kategorie 1 aufgerückt (von PGR 3 „Erhöht“ auf PGR 2 „Hoch“) und zählen nun zu den „Vorerkrankungen oder körperliche Gegebenheiten mit besonders hohem Risiko, sofern Impfung möglich/zugelassen“. Wer aber soll entscheiden, ob eine Impfung „möglich“ ist? Der behandelnde Arzt?

Im Prinzip, glaube ich, soll es so sein, dass über jede Impfung der Patient oder die Person – es kann ja auch ein Gesunder sein – entscheidet. Und er entscheidet dann, nachdem er hinreichend aufgeklärt wurde. Das heißt, der Arzt wird ihn aufklären: Worum geht es bei der Impfung? Für und Wider? Dann muss der Patient entscheiden: Will ich das oder nicht? So haben wir es immer gehalten und ehrlich gesagt – so fahren wir am besten. Niemand will eine Impfpflicht und niemand will gegen den Willen eines Patienten oder einer Person impfen. Viele, ganz viele, sind skeptisch gegenüber Impfungen, weil sie nicht genügend Information haben.

Bei den ersten zugelassenen Corona-Schutzimpfungen mit mRNA kommt schon dazu, dass es sich im Humanmedizin-Bereich um neuartige Impfungen handelt, wenn auch die mRNA-Technologie nicht neu ist. Das verunsichert auch – kann man hier überhaupt Aussagen treffen?

Ja, da haben wir letztlich einen Zugzwang. Es gibt eine Pandemie und wir haben halt den Vorteil, mit der mRNA-Technologie sehr schnell viel Impfstoff produzieren zu können – das musste man verständlicherweise ergreifen. Und man darf auch nicht vergessen, wenn man beide zugelassenen mRNA-Impfstoffe (von BioNTech/Pfizer und von Moderna, Anm.) zusammennimmt, wurden Zehntausende und mehr in den Zulassungsstudien geimpft. Es ist nicht so, dass wir gar keine Erfahrung haben. Aber natürlich ist eine Pneumokokken-Impfung, die wir 50 Jahre kennen, etwas anderes. Die Möglichkeit, so lange mit der breiten Verwendung einer neuen Coronaimpfung zu warten, haben wir aber nicht, das ist nicht zu ändern.

Patienten mit aktiven Krebserkrankungen mit einer jeweils innerhalb der letzten sechs Monate erfolgten onkologischen Pharmakotherapie (Chemotherapie oder Biologika) und /oder erfolgten Strahlentherapie sowie metastasierender Krebserkrankung auch ohne laufende Therapie sind auch in der NIG-Kategorie 1/PGR2? Warum?

Ja, weil sie abwehrgeschwächt sind.

Können Sie das näher ausführen?

Im Prinzip ist zwischen genetischer/primärer und sekundärer Immunschwäche durch Krebs, Chemotherapie usw. nicht so viel Unterschied. Es handelt sich auch bei den sekundären Immundefekten häufig um eine lang andauernde Situation. Einerseits bekommen diese Patienten jahrelang die Therapie oder es gibt durch die Therapie Langzeitfolgen für das Immunsystem. In jedem Fall habe ich ein Immunsystem, das Lücken zeigt. Hier muss man festhalten, dass es Lebendimpfungen gibt, die auf eine Infektion setzen. Eine Infektion kann aber ein Problem machen, wenn das Immunsystem große Lücken hat. Diese Impfungen haben einen Sonderstatus, es gibt genaue Vorstellungen, welche Form der Abwehrschwäche man nicht damit impfen darf. Von den jetzigen Coronavirus-Impfungen ist aber keine eine Lebendimpfung – das heißt, diese Einschränkung können wir unberücksichtigt lassen. Und bei den Nicht-Lebendimpfstoffen haben Sie immer mindestens einen Teilschutz bei Kollektiven mit Abwehrschwäche – bis auf die ganz seltenen Patienten, die überhaupt keine funktionierende adaptive Immunität haben, die sogenannten schweren kombinierten Immundefekte, die auf eine Impfung überhaupt nicht reagieren. Aber Patienten mit Krebs, Chemotherapie, Antikörpermangel – diese Populationen haben einen Teilschutz. Und ein Teilschutz ist generell immer besser als gar kein Schutz. Gezeigt wurde das in großen Studien für die Grippe-Impfung: Diese oder jene Population mit dieser oder jener Abwehrschwäche hat eine Protektion von 30, 40 oder 50 Prozent und somit einen Teilschutz. Und mit derselben Argumentation empfehlen wir die Corona-Impfung, weil auch hier ein Teilschutz wahrscheinlich besser ist als gar kein Schutz. Auch wenn der Teilschutz vor einer schweren Erkrankung schützt, hat man viel gewonnen. Wir würden ein Abwarten mit der Durchimpfung angesichts der noch sehr verbreiteten Pandemie sehr teuer bezahlen.

Das heißt, bei einer Risiko-Nutzen-Abwägung überwiegt auf jeden Fall der Nutzen?

Ja, für mich eindeutig. Ich schaue jeden Tag überall, was sagen die anderen? Ich habe noch niemanden von den Experten gesehen, der gesagt hat, das Risiko sei größer – außer wie gesagt der ‚Schönheitsfehler‘ allergische Situation. Die wenigen Menschen, die da reagieren, die wird man wahrscheinlich nur mit einem anderen Impfstoff auffrischen können.

Ist bei der Corona-Impfung ein Abstand zur Grippe-Impfung bzw. anderen Impfungen notwendig?

Nur aus formalen Gründen, damit man Nebenreaktionen zuordnen kann. Zwischen Totimpfstoffen ist generell kein Abstand einzuhalten. Zu Lebendimpfstoffen muss natürlich ein Abstand eingehalten werden.

In den NIG-Empfehlungen sind auch Immunsuppressiva bei Graft versus Host Disease (Transplantat gegen Wirt-Reaktion) oder Medikamente für bestimmte Therapien explizit genannt wie Cyclosporin, Tacrolimus, Mycophenolat, Azathioprin, Methotrexat, Tyrosinkinase-Inhibitoren. Wieso das?

Sie sind angeführt, weil sie eine schwere Immunsuppression machen, um aufmerksam zu machen, dass Patienten, die diese Medikamente bekommen, zur Hochrisikogruppe gehören. Sie wurden daher vorgereiht, weil sie durch die Immunsuppression ein Risiko für einen schweren Verlauf haben. Mein Verständnis ist, dass die Vorreihung oder die Klassifizierung in eine Risikogruppe bei den sekundären Immundefizienzen zum Teil auch davon abhängt, wie schwer die Behandlung auf das Immunsystem eingreift: je schwerer, desto eher werden sie vorgereiht. Faktum ist, das ist auch international so, Personen mit Abwehrschwäche soll man impfen – nicht nur gegen Grippe, sondern auch Corona.

Es gibt Hinweise, dass sich die Virusvarianten B.1.1.7 („UK“), 501Y.V2 („Südafrika“) und P.1 („Brasilien“) sich just in abwehrgeschwächten Personen entwickelt haben könnten, auch ein Immun-Escape wird diskutiert?

Ja, umso mehr muss man versuchen, diese Personen zu impfen. Sie können ja nichts dafür, dass sie eine Abwehrschwäche haben, sondern es ist wie immer die Verantwortung der Gesellschaft ihre im Hinblick auf eine Infektion schwachen Mitglieder zu schützen. Das ist ein zusätzliches Argument für die frühe Impfung dieser Populationen. Das ist auch nicht etwas Neues bei Corona. Es ist beschrieben, dass sich Mutationen dann entwickeln, wenn sozusagen ein Immunsystem eine Virusinfektion nicht kontrolliert, und es gibt ja auch lange Verläufe durch Abwehrschwäche bei anderen Virusinfektionen.

Bedeutet das, dass man auch die gesamte Gesellschaft schützt, weil eine rasche Impfung abwehrgeschwächter Personen auch vor eventuell gefährlichen Mutationen schützt?

Völlig richtig, man schützt damit auch die gesamte Gesellschaft. Das meine ich damit. Ob diese immunschwache Person genug Impfantwort aufbaut und so die Erkrankung kontrolliert, das können wir nicht vorhersagen. Aber zu sagen, naja, dann impfe ich sie gar nicht, ist falsch.

Aber dann verstehe ich nicht, warum viele immunsupprimierte Personen noch keine Impfung bekommen haben?

Ich verstehe das auch nicht. Wiederholt habe ich bei verschiedenen Institutionen auf die Notwendigkeit der Impfung von Personen mit Abwehrschwäche hingewiesen, bisher ohne Erfolg.

Wäre es gerade bei Impfstoffknappheit nicht besonders wichtig, Prioritäten einzuhalten? Immer wieder sickert in den Medien durch, dass gesunde Menschen mit verschiedenen Begründungen vorgereiht worden sind, obwohl sie sich besser schützen könnten als z.B. Menschen mit schweren Grunderkrankungen und/oder mit starker Abwehrschwäche, die verzweifelt versuchen, eine Impfung zu ergattern (siehe auch https://medonline.at/10067832/2021/kampagne-fuer-corona-schutzimpfung/)?

Völlig richtig. Es ist ja auch nicht so, dass es sich bei den Abwehrgeschwächten um eine so große Anzahl handelt, dass deren frühzeitige Impfung nicht machbar wäre. Wir überblicken in unserer Tagesklinik etwa 500 bis 1000 Patienten aus Wien, Niederösterreich und Oberösterreich. Es gibt bei den primären Immundefizienzen aber eine große Dunkelziffer. Die Prävalenz einer schweren Antikörperdefizienz beträgt zwischen 1 in 3000 und 1 in 10.000, also eine relative häufige, unbedingt behandlungsbedürftige Abwehrschwäche.

Herzlichen Dank für das Gespräch!

Zur Person Hermann Wolf

Univ.-Prof. Dr. Herrmann Wolf, Arzt für Allgemeinmedizin, ist als Facharzt für Immunologie mit Spezialgebiet Immundefizienz und Immuntherapie in der Immunologischen Tagesklinik in Wien tätig (ITK). Die ITK (Ärztliche Leitung: Univ.-Prof. Dr. Martha Eibl) untersucht und betreut seit zwei Jahrzehnten Patienten mit einer fehlerhaften Immunabwehr und bietet ein breites Spektrum an immunologischen Spezialuntersuchungen an.

Referenzen:
  1. Castells MC, Phillips EJ, Maintaining Safety with SARS-Cov-2 Vaccines, December 30, 2020, DOI: 10.1056/NEJMra2035343 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2035343,
  2. COVID-19-Impfungen: Priorisierungen des Nationalen Impfgremiums, Version 3.0, Stand 12.01.2021, unter https://www.sozialministerium.at/Corona-Schutzimpfung/Corona-Schutzimpfung—Fachinformationen.html

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