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Augenheilkunde für Hausärzte

Durchblicken bei trüber Sicht

Sehschwäche

Ein Patient klagt darüber, verschwommen zu sehen. Muss er gleich zum Augenarzt? Nicht unbedingt, einiges können Hausärzte erst mal selbst tun. (Medical Tribune 27-28/20)

Verschwommenes Sehen ist natürlich ein äußerst unpräziser Begriff. Für den Verlust an klarer Sicht kommt eine Vielzahl von Ursachen infrage, das Spektrum reicht von den (häufigsten) refraktiven Fehlern über Ulzera hin zur akuten Riesenzellarteriitis (RZA). Entsprechend gibt es dringlichere Fälle (s. Kasten), die sofort zum Augenarzt müssen, und solche, bei denen Hausärzte in der Praxis schon sehr viel herausfinden können, ehe die Patienten überweisen werden. Als Schlüsselfragen der Anamnese nennen Dr. Sean Zhou von der Health Education England und seine Kollegen die nach dem Muster des verzerrten Sehens, den assoziierten Symptomen sowie der medizinischen Vorgeschichte.

Die Riesenzellarteriitis betrifft vor allem bei Älteren die Schläfenarterien und kann zur Erblindung führen.

Ein plötzlicher einseitiger Beginn mit Schmerzen spricht für einen ophthalmologischen Notfall, während ein schleichender Verlauf mit bilateraler, schmerzloser Visuseinschränkung eher auf refraktive Ursachen oder einen Katarakt hindeutet. Stabile Mouches volantes könnten eine hintere Glaskörperablösung anzeigen, neue Schauer von Glaskörperflocken mit Blitzen eine bedrohliche retinale. Natürlich muss man auch das Alter in Betracht ziehen. Klagt ein 80-Jähriger über einen akuten einseitigen Sehverlust, muss die RZA ausgeschlossen werden, die gleichen Beschwerden eines 30-Jährigen markieren dagegen unter Umständen den Beginn einer MS.

Achten Sie bei der äußeren Untersuchung auf Lidveränderungen (Zellulitis?), Proptosis, eingeschränkte Augenbeweglichkeit oder Zeichen einer Optikusdysfunktion (z.B. Verlust des Farbensehens, relativer afferenter Pupillendefekt, RAPD*). Umschriebene Injektionen von Kornea oder Ziliarkörper finden sich bei einer Uveitis, sektorale bei der Episkleritis. Ist bei Letzterer der Augapfel weich, müssen Sie die Skleritis in Betracht ziehen, die den Visus stärker beeinträchtigt. Eine Konjunktivitis verursacht eine generalisierte Rötung.

Nicht mit einer Bindehautentzündung verwechseln! Die Iritis gefährdet das Augenlicht. Zu ihren Symptomen zählen Sehschärfenminderung, Rötung, Schmerzen, Lichtscheu und vermehrter Tränenfluss.

Jetzt rasch handeln!

Umgehend zum Augenarzt müssen Patienten mit:

  • Traumata am Auge
  • kontaktlinsenbedingten Ulzerationen
  • Kopfschmerzen (z.B. nach Valsalva-Manöver, in höherem Alter auftretend, Vernichtungskopfschmerz, begleitende neurologische Ausfälle, gepaart mit Gewichtsverlust) als „red flag“, plus Zeichen einer Papillenschwellung
  • plötzlichem schmerzhaftem Visusverlust, v.a. bei Zeichen einer Riesenzellarteriitis oder bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis mit ophthalmologischer Beteiligung
  • plötzlichem schmerzlosem Visusverlust durch möglichen retinalen Arterienverschluss
  • plötzlichem Visusverlust mit z.B. dem Gefühl, es senke sich ein schwarzer Vorhang herab (Retina-Ablösung)
  • periorbitaler Zellulitis mit V.a. auf orbitale Beteiligung
  • Rötung nach kurz zurückliegender OP, mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, nicht-reagiblen Pupillen oder Visusverlust
  • Schmerz bei Augenbewegungen, Zeichen der Optikusdysfunktion wegen V.a. Optikusneuritis

Binnen weniger Tage sollten die Patienten zum Ophthalmologen, wenn sie neu Mouches volantes mit Dauerblitzen sehen, eine zentrale Visusverzerrung auftritt oder sich verschlechtert, das Gesichtsfeld isoliert ausfällt, eine Gürtelrose auf das Auge übergreift oder eine präseptale Zellulitis ohne Hinweise für eine orbitale Beteiligung vorliegt. In allen anderen Fällen (z.B. graduelle Unschärfen, die sich mit der Lochblende ausgleichen lassen, trockene Augen) reicht ein „normaler“ Termin.

Sehtest mit Lochokkluder und Buchstabentafel

Die Sehschärfe lässt mit den klassischen Buchstabentafeln prüfen. Die Autoren raten, dabei Lochokkluder zu verwenden, die Streulicht ausschalten. Eine gute Sehschärfe schließt schwere Erkrankungen nicht generell aus, zeigt Ihnen aber, dass der direkte Weg des Lichts ins Auge relativ unbehindert ist. Um das Gesichtsfeld zu beurteilen, fordern Sie den Patienten auf, ein Auge zu schließen, während er den Blick starr auf Ihre Nase gerichtet hält. Dann halten Sie ihn in jedem Quadranten ein paar Ihrer Finger zum Zählen hoch. So können Sie grobe neurologische Ausfälle wie eine homonyme Hemianopsie, die der sofortigen Überweisung bedarf, identifizieren. Eine einseitige Diplopie – das Doppeltsehen persistiert mit einem geschlossenen Auge – rührt meist von einem Problem im Sehorgan selbst her (Katarakt, Refraktivfehler).

HbA1c, Blutdruck und Entzündungsmarker messen

Die doppelseitige verschwindet mit einem geschlossenen Auge und deutet auf ein okuläres Anpassungsproblem hin, z.B. ausgelöst durch intrakranielle Läsionen oder eine kraniale Nervenlähmung. Seitendifferenzen in der Pupillenreaktion, sofern sie neu erscheinen, sollten immer Anlass zur Sorge geben. Zu den möglichen Ursachen zählen die Lähmung des 3. Hirnnervs oder eine Uveitis mit nachfolgender Synechie. Haben Sie ein Ophthalmoskop zur Hand, prüfen Sie den roten Reflex auf Licht. Bleibt er aus: ab zum Augenarzt. Falls das Equipment vorhanden ist, können Sie mit einer Fluoreszeinfärbung die Integrität der Kornea testen, jeglicher Schaden leuchtet unter blauem Licht grün auf. Wenn Sie genug vom Auge haben, widmen Sie sich den gewohnten Dingen auf der Suche nach potenziellen systemischen Ursachen: Messen sie HbA1c, Blutdruck und die Entzündungsmarker.

* Unter Beleuchtung des kranken Auges verengen sich die Pupillen nicht so stark wie unter Beleuchtung des gesunden Auges, da die Afferenz gestört, die Efferenz aber intakt ist.

Referenz:
Zhou S et al. BMJ 2020; 368: m569; doi: 10.1136/bmj.m569

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