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Aortenklappenstenosen

TAVI bald für jeden?

Nach den ESC-Leitlinien sollten Aortenklappenstenosen bei niedrigem OP-Risiko chirurgisch saniert werden. Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) wird nur dann empfohlen, wenn die Patienten für eine Operation nicht geeignet sind. Neue Studienergebnisse deuten nun aber darauf hin, dass der transfemorale Eingriff auch für Low-Risk-Patienten eine Alternative sein könnte. (CliniCum|innere 02/20)

Die Aortenstenose ist eine Erkrankung des fortgeschrittenen Alters: Die Mehrzahl der Patienten ist über 75 Jahre alt. Bis vor etwa 15 Jahren standen die behandelnden Ärzte oft vor einem Dilemma: Ein nicht unerheblicher Anteil der Betroffenen hatte zwar eine klare Indikation für einen chirurgischen Aortenklappenersatz, konnte aber wegen zu hohen Alters oder Komorbiditäten nicht operiert werden. Um auch diesen Menschen helfen zu können, wurde in den ersten Jahren nach der Jahrtausendwende die minimalinvasive Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) entwickelt.

Die Prozedur dauert im Idealfall weniger als eine halbe Stunde und kann in lokaler Anästhesie durchgeführt werden. Eine der Landmark-Studien, die der neuen Technologie zum Durchbruch verhalfen, war die PARTNER-Studie: In die randomisierte kontrollierte PARTNER-1B-Studie wurden 358 Patienten eingeschlossen und über zwei Jahre nachverfolgt. Es zeigte sich bei kritisch kranken Patienten, die inoperabel waren, ein signifikanter Überlebensvorteil der TAVI gegenüber Standardtherapie (optimale medikamentöse Behandlung, häufig kombiniert mit Aortenklappenvalvuloplastie)1.

„Die absolute Reduktion des harten Endpunkts ‚Tod jeglicher Ursache‘ betrug über 20 Prozent“, berichtet Univ.-Prof. Dr. Steffen Massberg, Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik I, Ludwig-Maximilians-Universität München. „Also ein eindrucksvoller Erfolg!“ In PARTNER 1A wurden Patienten eingeschlossen, die nur mit hohem Risiko operabel waren. Hier erwies sich das Katheterverfahren im Hinblick auf Überleben zumindest gleichwertig der Chirurgie.2 Massberg: „Und das, obwohl die TAVI-Technologie damals noch am Anfang stand.“

Aktuelle Guidelines schon überholt?

Trotz Weiterentwicklung der TAVI und neuer Studien stellt für Niedrigrisiko-Patienten nach wie vor die Operation die Therapie der Wahl dar. Nach den gültigen Leitlinien der ESC (European Society of Cardiology) zum Management von Herzklappenerkrankungen, sollten verengte Aortenklappen bei Patienten mit einem STS-Score <4%, bei denen keine anderen Faktoren gegen eine Operation sprechen, chirurgisch saniert werden.3 Der STS-Score ist ein etablierter Risikoscore, der zur Abschätzung der Mortalität und Morbidität von kardiochirurgischen Operationen dient und online berechnet werden kann.

Eine TAVI wird nur dann dezidiert empfohlen, wenn ein Patient nicht für eine Operation qualifiziert ist. Bei intermediärem oder hohem OP-Risiko kann in manchen Fällen eine TAVI erwogen werden. Dabei sind vom Herzteam für die Entscheidung zwischen Operation und TAVI eine ganze Reihe von Aspekten zu beachten: Dazu gehören klinische Charakteristika (Alter, Gebrechlichkeit, Komorbiditäten, …), aber auch anatomische und technische Aspekte (günstiger Zugang für eine transfemorale TAVI, geringer Abstand zwischen Koronarostien und Aortenklappen-Annulus, Klappenmorphologie etc.). „Es werden also sehr viele Detailinformationen benötigt“, so Massberg. „Aus diesem Grund führen wir beim Screening immer eine Computertomografie durch.“

Vor zwei Jahren wäre noch klar gewesen, dass die Aortenklappe bei einer 68-jährigen Patientin mit hochgradiger symptomatischer Aortenstenose und einem STS-Score von 1,9% chirurgisch saniert werden muss. Mittlerweile ist es deutlich schwieriger geworden, in einem solchen Fall den Wunsch nach einer TAVI abzuschlagen. Gut informierte Patienten verweisen mitunter auf neuere Studien, die das Indikationsspektrum für einen katheterinterventionellen Aortenklappenersatz in Zukunft deutlich erweitern könnten. So wurden im Jahr 2016 gleich drei Studien (PARTNER 2A, PARTNER 2S3i und SURTAVI) publiziert, in denen sich Katheterklappe und Operation bei Patienten mit Aortenklappenstenose und intermediärem Risiko (STS-Score 4–8%) als praktisch gleichwertige Verfahren erwiesen.4, 5, 6

TAVI auch bei Low-Risk-Patienten?

Seit dem Vorjahr liegen auch die Ergebnisse von zwei Studien vor, in denen TAVI und chirurgischer Ersatz der Aortenklappe (AKE) bei Patienten mit hochgradiger Aortenstenose, aber niedrigem Operationsrisiko (STS <4%) verglichen wurden. In der PARTNER-3-Studie wurden 1.000 Patienten mit einem mittleren Alter von 73 Jahren, einem mittleren STS-Score von 1,9% und guter Pumpfunktion (LV- EF 66%) 1:1 randomisiert.7 Die TAVI-Patienten erhielten eine ballon-expandierbare Edwards-Sapien-3-Prothese über einen transfemoralen Zugang, die chirurgischen Patienten eine biologische Klappenprothese. Primärer Endpunkt war eine Kombination aus Tod jeglicher Ursache, Schlaganfall oder Rehospitalisierung. Untersucht wurden sowohl die Nichtunterlegenheit der TAVI-Prozedur als auch deren Überlegenheit.

Wie Massberg darlegt, konnten beide Ziele erreicht werden: „Die TAVI war innerhalb der Nachverfolgungszeit von zwölf Monaten der Chirurgie bezüglich des primären Endpunkts nicht nur nicht unterlegen, es konnte sogar Superiorität gezeigt werden.“ In Zahlen ausgedrückt: Die Rate für den primären Endpunkt war in der TAVI-Gruppe mit 8,5 Prozent hoch signifikant niedriger als in der AKE-Gruppe (15,1%; relative Risikoreduktion 46%). Auch die sekundären Endpunkte waren aufschlussreich: TAVI-Patienten hatten nach 30 Tagen weniger Schlaganfälle, weniger schwere Blutungen und seltener Vorhofflimmern und die 1-Jahres-Mortalität betrug bei der TAVI ein Prozent, bei der chirurgischen Prozedur 2,5 Prozent (nicht signifikanter Unterschied).

Aus früheren Studien ist bekannt, dass nach TAVI häufiger ein Schrittmacher benötigt wird. Ein Trend in diese Richtung zeigte sich auch in PARTNER 3 (6,6% vs. 4,1%; Unterschied nicht signifikant). Zu ähnlichen Ergebnissen kam die Evolut-Low-Risk-Studie: 8 Das Patientenkollektiv war vergleichbar (n=1.468; mittleres Alter 74 Jahre, STS 1,9%, LV-EF 61%) zu PARTNER 3, in der Evolut-Low-Risk-Studie wurden jedoch für die TAVI selbstexpandierende Klappenprothesen verwendet. Etwas anders gestalteten sich auch der primäre Endpunkt (Tod und schwere Schlaganfälle nach zwei Jahren) und die Untersuchungsdauer (24 Monate). In dieser Studie erreichten 5,3 Prozent der TAVI-Patienten und 6,7 Prozent der herzchirurgischen Patienten den primären Endpunkt. Damit konnte zwar die „Nichtunterlegenheit“ der TAVI gezeigt werden, nicht aber eine Überlegenheit gegenüber der Operation.

Auch bei den sekundären Endpunkten zeigte sich eine weitgehende Übereinstimmung mit den Ergebnissen der PARTNER-3-Studie: Die TAVI-Patienten wiesen eine etwas geringere 1-Jahres-Mortalität und nach einem Monat weniger schwere Schlaganfälle, weniger Blutungen und seltener Vorhofflimmern auf. Nach der Transkatheter-Aortenklappenimplantation musste allerdings deutlich häufiger ein Schrittmacher implantiert werden (17,4 vs. 6,1%). Zudem traten nach der TAVI häufiger paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienzen auf. „Das dürfte ein Spezifikum des verwendeten Klappentyps sein“, mutmaßt Massberg. „Insgesamt liegen also schon vielversprechende Ergebnisse für die TAVI bei Low-Risk-Patienten vor“, fasst der Kardiologe die beiden Studien zusammen. Bedeutet das nun, dass das interventionelle Verfahren den chirurgischen Klappenersatz ablösen wird und in absehbarer Zukunft jeder Patient mit symptomatischer Aortenstenose eine TAVI erhält?

Vielversprechend, aber …

Obwohl die Ergebnisse von PARTNER 3 und Evolut Low Risk auf den ersten Blick überzeugen mögen, fällt die Beurteilung des Experten zurückhaltend aus. „Eine Überlegenheit der TAVI wurde nur in der PARTNER-3-Studie gefunden und auch hier nur für zwölf Monate“, gibt Massberg zu bedenken. „Längere Follow-ups gibt es noch nicht.“ Die kurze Nachbeobachtungsdauer sei sicher eine der Hauptlimitationen der beiden Studien. Zudem fuße die Überlegenheit v.a. auf der geringeren Zahl an Rehospitalisierungen, einem relativ weichen Parameter. Die Unterschiede in der Mortalität waren nur numerisch und nicht signifikant. Dem gegenüber steht eine hohe Schrittmacherrate nach TAVI.

Ein weiterer nicht unwesentlicher Kritikpunkt besteht darin, dass junge Patienten in beiden Studien unterrepräsentiert waren. Nur 6,9 Prozent bzw. 7,9 Prozent der Studienteilnehmer waren unter 65 Jahre alt. „Wenn man jüngere Patienten berät, sollte man im Hinterkopf behalten, dass die Aussagen der Studien sicherlich nicht auf alle Altersgruppen extrapolierbar sind“, so der Kardiologe. Gerade bei jüngeren Patienten könnte sich etwa die höhere Schrittmacherrate im Langzeitverlauf negativ auswirken. Zudem ergibt sich immer die Frage, inwieweit Studienergebnisse von selektionierten Patientenkollektiven auf die Allgemeinbevölkerung übertragbar sind. Außerdem wurden in den beiden Studien nur bestimmte Produkte untersucht. Nur für diese gibt es also wissenschaftliche Belege.

Ob die Ergebnisse ohne Weiteres auch auf andere TAVI-Klappen übertragbar sind, ist zweifelhaft. Schließlich ist noch der Aspekt zu beachten, dass die vorliegenden Studien ausnahmslos durch die Industrie finanziert sind. Massberg dazu: „Für die endgültige Beurteilung müssen wir noch warten, bis die Daten Industrie-unabhängiger Studien wie DEDICATE 9 und NOTION-210 vorliegen.“ Trotz all dieser Vorbehalte und Einschränkungen hat sich für Massberg zumindest etwas durch PARTNER 3 und Evolut Low Risk geändert: „Jüngere Patienten mit hochgradiger symptomatischer Aortenstenose und geringem Risiko, die den Wunsch äußern, eine TAVI zu bekommen, müssen eingehend darüber aufgeklärt werden, dass es bei unter 75-Jährigen keine Langzeitdaten gibt und die Schrittmacherrate nach TAVI wahrscheinlich höher ist. Wenn sie dennoch auf der TAVI bestehen, weil sie einen großen Eingriff scheuen, kann man ihnen den transfemoralen Eingriff aufgrund der vorliegenden Studienergebnisse aus meiner Sicht nicht mehr vorenthalten. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass viele Patienten sich nach einer ausführlichen Aufklärung doch für die Operation entscheiden.“

Quelle:
Vortrag „Aortenklappenstenose – TAVI bald für jeden?“, 22. Kardiologie-Kongress Innsbruck, Innsbruck, 6.3.20

Referenzen:
1 Makkar R et al., N Engl J Med 2012; doi: 10.1056/NEJM oa1202277
2 Smith C et al., N Engl J Med 2011; doi: 10.1056/ NEJMoa1103510
3 Baumgartner H et al., European Heart Journal 2017; doi: 10.1093/eurheartj/ ehx391
4 Leon M et al., N Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJM oa1514616
5 Thourani V et al., Lancet 2016; doi: 10.1016/S0140- 6736(16)30073-3
6 Reardon M., N Engl J Med 2017; doi: 10.1056/NEJMoa1700456
7 Mack M et al., N Engl J Med 2019; doi: 10.1056/ NEJMoa1814052
8 Popma J et al., N Engl J Med 2019; doi: 10.1056/NEJMoa1816885
9 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03112980
10 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02825134

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