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Zank um die Qualitätssicherung

Die Qualitätssicherung in den österreichischen Arztpraxen ist ein umstrittenes Thema. Gleich drei kritische Studien werden gerade von der GÖG analysiert. Derweil wird heftig diskutiert. (Medical Tribune 39/18) 

Intransparenz, mangelnde Unabhängigkeit von der Ärztekammer, falsche Schwerpunktsetzung, fragwürdige Evaluierung: Der niederösterreichische Patientenanwalt Dr. Gerald Bachinger hat einiges an der Qualitätssicherung in den österreichischen Arztpraxen auszusetzen. Beim Gesundheitspolitischen Forum in Wien, einer monatlichen Veranstaltungsreihe der Karl Landsteiner Gesellschaft, führte Bachinger gleich drei Studien ins Feld, die seine Einschätzung unterstützen. Die jüngste davon ist ein im Juni veröffentlichter Rechnungshofbericht, in dem die Qualitätssicherung bei niedergelassenen Ärzten untersucht wurde. Moniert wird darin, dass Patienten keine Möglichkeit haben, sich anhand bundesweit einheitlicher Kriterien über die Behandlungsqualität zu informieren. Empfohlen wird die Entwicklung von Qualitätsstandards mit verpflichtenden Vorgaben bis zum Ende der Zielsteuerungsperiode 2021.

Auch dass sich die Ärzte gewissermaßen selbst kontrollieren, wird bemängelt. Die ÖQMed GmbH, welche die Qualitätssicherung im niedergelassenen Bereich durchführt, ist ja ein Tochterunternehmen der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) und wird durch die Beiträge der Ärzteschaft finanziert. Der Rechnungshof regt an zu prüfen, ob die ÖQMed anders finanziert und damit unabhängig werden könnte. Die Prüfinstanz sieht auch Mängel bei der Kontrolle. Zum einen sei das Selbstassessment mit seinen Ja/Nein-Fragen unzureichend, zum anderen werden die Angaben nicht häufig genug überprüft. Bei der Selbstevaluierung gaben 97 Prozent der Ärzte an, dass in ihrer Ordination kein Mangel vorliegt. Die Überprüfung der ÖQMed stellte hingegen bei rund 18 Prozent der Ordinationen zumindest einen Mangel fest. Die Wahrscheinlichkeit eines Ordinationsbesuchs sei aber sehr gering.

Ein weiterer Kritikpunkt des Rechnungshofes: Die Ergebnisqualität im niedergelassenen Bereich werde nicht systematisiert und bundesweit einheitlich gemessen – und das, obwohl das Gesundheits-Zielsteuerungsgesetz ebenso wie der Bundes-Zielsteuerungsvertrag eine Ergebnisqualitätsmessung im ambulanten Bereich vorsehen. Schuld daran sei freilich das Gesundheitsministerium, das diese Vorgaben seit 2005 nicht erfülle. Die zweite kritische Studie nennt sich „Qualität in Arztpraxen“, wurde vom Institut für Höhere Studien (IHS) durchgeführt und im April publiziert. „Das von der ÖQMed ausgearbeitete und durchgeführte Qualitätssicherungsverfahren wurde bisher von mehreren Seiten kritisiert und scheint auch dem internationalen Vergleich nicht standzuhalten”, heißt es darin: Es weise „fundamentale methodische Schwächen“ auf und entspreche nicht dem aktuellen wissenschaftlichen Stand. Moniert werden fehlende Konsequenzen bei Nicht-Einhaltung der Fortbildungspflicht, die Art der Fragestellungen beim Selbstassessment der Ärzte und der Fokus auf die Strukturqualität. „Aber aus Patientensicht ist die Ergebnisqualität das Wichtigste“, kommentiert Bachinger.

In der IS-Studie wird auch eine systematische externe Überprüfung durch eine von der ÖÄK unabhängige Stelle gefordert. Die dritte vom Patientenanwalt ins Treffen geführte Studie ist aus dem Vorjahr und wurde von der London School of Economics durchgeführt. Auf insgesamt 1.400 Seiten geht es zwar vornehmlich um Optionen bei der Reform der Sozialversicherung, aber die Qualität im niedergelassenen Bereich ist auch ein Thema. Auch hier wird bemängelt, dass die Arbeit der ÖQMed nicht den aktuellen wissenschaftlichen Standards entspreche. Auf Anregung der Patientenanwaltschaft hat das Gesundheitsministerium laut Bachinger die Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) beauftragt, diese Studien zu analysieren und mögliche Konsequenzen daraus zu formulieren. „Ich erwarte mir sehr viel von der wissenschaftlichen Aufarbeitung dieser Studien durch die GÖG“, bekräftigt der Patientenanwalt.

Ärztekammer widerspricht

„Die vom Rechnungshof Gescholtene ist nicht die ÖQMed, sondern die Gesundheitspolitik. Den Betroffenen ist es allerdings gelungen, sich zu bücken, sodass die ÖQMed im Schaufenster dasteht“, erwidert Dr. Artur Wechselberger, MSc, MBA, Leiter des Referats für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement der ÖÄK und der Präsident der Ärztekammer für Tirol. Er widerspricht der Darstellung, dass das Qualitätsmanagement der ÖQMed nicht auf dem aktuellen wissenschaftlichen Stand sei: „Die im Dezember des Vorjahres veröffentlichte Verordnung der ÖÄK zur Qualitätssicherung der ärztlichen Versorgung entspricht im Großen und Ganzen den späteren Vorschlägen des Rechnungshofes“, bekräftigt Wechselberger: „Die genannten Studien bilden die Vergangenheit ab.“ Wechselberger verteidigt auch den Fokus auf die Struktur- und Prozessqualität bei der Evaluation: „Das Wesentliche ist doch aufzuzeigen, dass man die Strukturen hat, die Voraussetzung für Qualität sind. Wenn es aber gelingt, Parameter für die Ergebnisqualität zu finden, sind wir Ärzte die Ersten, die mitmachen.“

Suche nach Parametern

Mit der Suche nach Parametern für die Ergebnisqualität im niedergelassenen Bereich beschäftigt sich Dr. Fabiola Fuchs, MSc. Als frühere Leiterin der Abteilung Medizin und Qualität des Niederösterreichischen Gesundheits- und Sozialfonds (NÖGUS) hat die Medizinerin und Psychotherapeutin ein Instrument zur Ergebnismessung in Krankenhäusern erarbeitet: A-IQI basiert auf rund 190 Indikatoren und wird österreichweit im Spitalsbereich eingesetzt. Als nunmehrige Mitarbeiterin der Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse versucht sie auch, Qualitätsparameter für den niedergelassenen Bereich zu entwickeln. Ein aussagekräftiger Ergebnisqualitätsparameter in Zusammenhang mit der Diabetesversorgung im niedergelassenen Bereich wäre etwa die Amputationsrate. „Die Amputationsraten bei den niederösterreichischen Versicherten sind dreimal so hoch wie OECD-Durchschnitt“, referiert Fuchs eine wenig schmeichelhafte Zahl. Ein weiterer Parameter könnte die Komplikationsrate bei Koloskopien sein. Sie räumt freilich ein, dass die Generierung von Ergebnissen im niedergelassenen Bereich ungleich schwieriger ist als in den Spitälern und dass es zunächst leichter wäre, sich auf Prozessqualität zu konzentrieren. Ein Beispiel dafür wären Mindestfallzahlen. „Die Österreichische Gesellschaft für Hepatologie verlangt für eine Zertifizierung eine Mindestzahl von 200 Koloskopien im Jahr. Über die genaue Höhe kann man diskutieren, aber wenn ein Arzt nur 30 oder 40 Darmspiegelungen jährlich durchführt – wo ist da die Qualität?“

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